山东省日照经济技术开发区人民法院

民 事 判 决 书

(2022)鲁1191民初686号

原告：韩某，男，2019年4月1日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区。

法定代理人：许某，女，1981年10月9日出生，汉族，居民，住山东省日照市东港区，系原告母亲。

委托诉讼代理人：许贞健，山东灜百汭律师事务所律师。

被告：太平人寿保险有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历下区经十路11616号奥体金融中心C栋济南太平金融大厦，统一社会信用代码9137010375177682X2。

主要负责人：乔宁，经理。

委托诉讼代理人：陈祥峰，男，公司员工。

委托诉讼代理人：唐宽达，山东舜铭律师事务所律师。

原告韩某与被告太平人寿保险有限公司山东分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2022年4月14日立案后，依法适用简易程序，于2022年5月25日公开开庭进行了审理。原告韩某委托诉讼代理人许贞健、被告太平人寿保险有限公司山东分公司委托诉讼代理人陈祥峰、唐宽达到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

韩某向本院提出诉讼请求：1.请求判决被告太平人寿保险有限公司山东分公司给付原告韩某医疗保险金175799.89元、住院津贴保险金23100元、膳食费2111.96元，合计201011.85元；2.本案诉讼费用由被告太平人寿保险有限公司山东分公司承担。事实和理由：2021年4月29日，韩某法定代理人作为投保人在太平人寿保险有限公司山东分公司处为韩某投保《太平超ｅ保2018医疗保险》，保险合同号码×××08，保险期间一年。合同签订后，原告依约缴纳保费。2021年5月31日，韩某因淋巴瘤入首都医科大学附属北京儿童医院治疗，共计支出医疗费合计328276.67元。发生保险事故后，太平人寿保险有限公司山东分公司拒绝理赔。为维护原告自身合法权益，特提起诉讼，请求依法判决。

太平人寿保险有限公司山东分公司辩称，第一，原告在投保时，没有向被告履行如实告知义务，隐瞒自身具有疾病的事实，带病投保，根据保险法第十六条的规定，我公司提出解除合同并不承担赔偿责任。在原告向被告理赔时，被告于2021年6月28日，依据前述法律规定作出解除保险合同并拒付的通知书。第二，被告不承担保险赔偿责任，原告在等待期内发生疾病，根据保险合同第七条“等待期的约定”：自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果原告在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，被告均不承担保险责任。综上所述，原告在投保时，故意隐瞒病史、带病投保，在等待期内发生疾病，请求法庭在依法查明案件事实的基础上，依法驳回原告的诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：2021年4月29日，许某作为投保人为其子即原告韩某在被告处投保《太平超ｅ保2018医疗保险》（保险合同编号为×××08），保险期间为1年，保险合同自2021年4月29日零时生效，保费785元／年，交费方式为年交。投保时，在个人情况告知书中，对于被保险人过去2年内是否被发现健康检查异常（如血液、超声、影响检查、内镜、病理检查等），过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗，被保险人是否曾因重大疾病申请保险理赔或目前正在理赔申请中以及被保险人目前或过往是否患有疾病等情况进行了询问，投保人和被保险人均选择“否”。

《太平超e保2018医疗保险》合同第六条，保险金额为：“本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本合同保险利益表（见附表）上载明，恶性肿瘤住院津贴年限额=200日×恶性肿瘤住院津贴日额。本合同的保险金额等于一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴年限额三者之和”。合同第七条等待期：“自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，我们均不承担保险责任”。第八条，保险责任为：一般医疗保险金（住院医疗费用、特定门诊医疗费用、门诊手术医疗费用）、恶性肿瘤医疗保险金（恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特定门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用）、恶性肿瘤住院津贴保险金（实际住院日数×恶性肿瘤住院津贴日额，在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数，最高以200日为限）。其中，被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受医院治疗的，首先按照约定给付一般医疗保险金。当累计给付金额达到一般医疗保险金年限额后，在按照约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任。在同一保单年度内累计给付的一般医疗保险金与恶性肿瘤医疗保险金数额之和达到本合同保险利益表上载明的一半医疗年限额与恶性肿瘤医疗年限额之和，恶性肿瘤医疗保险金保险责任终止。被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受治疗所给付的一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金无年免赔额。对于一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的给付方式为：如果被保险人投保时有社会医疗保险，但没有通过社会医疗保险取得医疗费用补偿，按符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按60%的给付比例进行给付；其他情况下，按照符合条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。在同一保单年度内，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金所承担的住院医疗费用的给付日数之和以180日为限。合同第九条，责任免除：“因下列情形之一的导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1.未书面告知的既往症（指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状）、本合同特别约定除外的疾病和治疗；......”。合同所附带的保险利益表载明：一般医疗年免赔额为1万，恶性肿瘤医疗年免赔额为0，一般医疗年限额200万，恶性肿瘤医疗年限额200万。有社会医疗保险但未先行给付的，该给付比例为60%；无论被保险人投保时是否有社会医疗保险，质子重医疗费用给付比例均为60%；其他情况下，给付比例为100%。恶性肿瘤住院津贴日额300元/日（最高以200日为限）。合同第二十六条“恶性肿瘤定义”：本合同所保障的恶性肿瘤，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列恶性肿瘤。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

2021年4月9日，原告韩某在山东省日照市人民医院进行了甲状腺彩超检查，诊断为：左侧颈部淋巴结肿大（内部结构清晰）。2021年4月23日，原告韩某再次在山东省日照市人民医院进行了颌下腺彩超检查，诊断为：左侧颈部淋巴结肿大（内部结构不清）。同日，原告韩某还在该院进行了血清检验，各项指标无异常。在血液检验时部分指标有异常，初步诊断为淋巴结增大。

2021年5月25日，原告韩某前往首都医科大学附属医院北京儿童医院进行身体检查，该院对其颈部软组织进行超声检查，诊断为：左颈部淋巴瘤，可穿刺。对腹部常规（肝胆胰腺）＋淋巴结超声检查，诊断为：淋巴瘤累及一段空肠并继发小肠叠，包块位于左上腹。目前腹部实质脏器未见异常，未见明显肿大系膜淋巴结。2021年5月26日对腹部进行超声检查，诊断为：淋巴瘤累及部分空肠并继发小肠套叠，目前梗阻明显。2021年5月31日，该院出具病理检查报告单，经肉眼检查，穿刺组织4条，病理诊断为（颈部）侵袭性成熟Ｂ细胞淋巴瘤，符合Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤，建议进一步行Ｃ-ＭＹＣ、Ｂｃｌ-2、Ｂｃｌ-6基因检测。同日，经过对原告消化系统超声检查，印象为：胃肠减压状态下探查，淋巴瘤累及部分空肠并继发小肠套叠，套叠近端肠腔少量积液；部分系膜淋巴结稍大，回声结构无异常，随观。2021年5月31日，原告韩某入住该院治疗，入院记录载明：“主诉：左乳突周淋巴结肿大一月余，发作性呕吐20天。现病史：一月余前患儿出现左乳突周淋巴结无痛性肿大，未见明显皮损，就诊于当地医院，行超声检查无明确诊断（具体报告未见），建议观察。20天前患儿左侧乳突周淋巴结肿大加重，出现发作性呕吐，与饮食无关，呕吐物为黄绿色消化液样物，非喷射性，否认腹痛，大便无异常。就诊于当日医院行超声检查考虑为‘淋巴结炎’，随后患儿家长就诊于我院血液科，予穿刺活检后诊断为淋巴瘤，并予行全身超声检查，发现‘急腹症超声：淋巴瘤累计部分空肠并继发小肠套叠，目前梗阻明显’，建议至我院急诊就诊，急诊予多次行急腹症超声检查，结果同前，给予留观，禁食水、胃肠减压并补液治疗。今为进一步诊治来我院急诊，以‘急性肠套叠’收入院”，初步诊断为：1.继发性肠套叠；2.淋巴瘤。2021年6月1日，原告在该院实施腹腔镜探查术＋肠套叠手法复位及肠切除吻合术手术。2021年6月8日出院，共入院治疗8天。为此，原告支出医疗费26901.70元，其中医保报销12413.51元，剩余14488.19元由原告自行负担。

2021年6月10日，原告再次入住首都医科大学附属北京儿童医院，初步诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤；2.面部神经麻痹；3.喉返神经麻痹；4.肠套叠术后。入院治疗25天后，2021年7月5日出院，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤；2.骨髓抑制；3.肺炎；4.口腔黏膜炎；5.面部神经麻痹；6.喉返神经麻痹；7.心肌损害；8.低白蛋白血症；9.凝血功能异常；10.肠套叠术后。为此，原告支出医疗费71109.74元，其中医保报销40071.99元，剩余31037.75元由原告自行负担。

2021年7月10日，原告第三次入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，入院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.面部神经麻痹；3.喉返神经麻痹。入院治疗6天后，2021年7月16日出院，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.面部神经麻痹；3.喉返神经麻痹；4.心肌损害。为此，原告支出医疗费17792.10元，其中医保报销12631.57元，剩余5160.53元由原告自行负担。

2021年7月27日，原告入住北京儿童医院顺义妇儿医院（北京市顺义区妇幼保健院）进行治疗，入院主要诊断为：非霍奇金淋巴瘤化疗。住院治疗6天后，2021年8月2日出院。为此，原告支出医疗费17045.63元，医保报销7517.11元，剩余9528.52元，由原告自行支付。

2021年8月6日，原告再次入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，入院主要诊断为：肺炎，其他诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.骨髓抑制；3.急性腮腺炎；4.面部神经麻痹；5.喉返神经麻痹。入院治疗6天后，2021年8月12日出院。为此，原告支出医疗费18518.35元，其中医保报销

11198.58元，剩余7319.77元由原告自行负担。

2021年8月17日，原告入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，入院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.面部神经麻痹；3.喉返神经麻痹。入院治疗5天后，2021年8月17日出院。为此，原告支出医疗费8406.40元，其中医保报销6033.96元，原告自行支付2372.44元。

2021年8月28日，原告入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，入院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.面部神经麻痹。住院治疗5天后，2021年9月2日出院。为此，原告支出医疗费14364.29元，其中医保报销5642.31元，剩余8721.98元由原告自行支付。

2021年9月6日，原告入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，主要诊断为：败血症，其他诊断：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）；2.骨髓抑制；3.支气管炎；4.面神经麻痹；5.喉返神经麻痹。住院治疗7天后，2021年9月13日出院。为此，原告支出医疗费18988.83元，其中医保报销12883.34元，剩余6105.49元由原告自行支付。

2021年9月18日，原告入住首都医科大学附属北京儿童医院进行治疗，主要诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤（伯基特型）化疗；2.面部神经麻痹；3.心肌损害。住院治疗5天后，2021年9月18日出院，为此，原告支出医疗费16012.81元，其中医保报销6419.77元，剩余9593.04元由原告自行支付。

2021年11月1日，原告入住北京儿童医院顺义妇儿医院（北京市顺义区妇幼保健院）进行治疗，入院主要诊断为：非霍奇金淋巴瘤化疗。住院治疗4天后，2021年11月5日出院。为此，原告支出医疗费5099.97元，医保报销3600.71元，剩余1499.26元，由原告自行支付。

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，本案被告太平人寿保险有限公司山东分公司主张原告韩某订立保险合同时未履行如实告知义务，且在等待期内发病，案涉保险合同应当予以解除且拒付保险金。本院认为，原告韩某的母亲许某于2021年4月29日在被告处投保了案涉《太平超ｅ保2018医疗保险》，于2021年4月29日零时生效，案涉保险合同等待期30日，等待期应于2021年5月29日结束。2021年4月9日、4月23日，原告韩某前往日照市人民医院进行了甲状腺彩超检查、颌下腺彩超检查，诊断为“左侧颈部淋巴结肿大（内部结构不清）”；2021年5月25日、5月26日前往首都医科大学附属医院北京儿童医院对其颈部、腹部进行了超声检查，检查结果分别为“左颈部淋巴瘤，可穿刺”、“淋巴瘤累及部分空肠并继发小肠套叠，目前梗阻明显”，2021年5月31日经肉眼检查，穿刺组织4条，病理诊断为（颈部）侵袭性成熟Ｂ细胞淋巴瘤，符合Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤，建议进一步行Ｃ-ＭＹＣ、Ｂｃｌ-2、Ｂｃｌ-6基因检测。同日，经过对原告消化系统超声检查，印象为：胃肠减压状态下探查，淋巴瘤累及部分空肠并继发小肠套叠，套叠近端肠腔少量积液；部分系膜淋巴结稍大，回声结构无异常，随观。由上可知，原告在2021年4月29日投保前，前往日照市人民医院进行了两次身体检查，虽诊断“左侧进步淋巴结肿大（内部结构不清）”，但其他检查显示正常，且未建议原告立即进行治疗或就下一步治疗提出相关建议，基于正常成年人非医学人士对于疾病的认识和判断，通常情况下并不具备该方面医学常识，要求其认识到前述症状属于严重疾病或有可能引发严重肿瘤有失公允，因此不能认定原告韩某投保时存在故意或重大过失未履行如实告知义务。虽2021年5月25日、5月26日首都医科大学附属医院北京儿童医院对原告韩某进行身体诊断为“淋巴瘤”，但并未经过病理学检查，直至2021年5月31日首都医科大学附属医院北京儿童医院出具了原告韩某的病理检查报告单诊断为“（颈部）侵袭性成熟Ｂ细胞淋巴瘤”，此时原告韩某的保险等待期已过，被告保险责任已经确定。综上所述，被告太平人寿保险有限公司山东分公司应根据保险合同的约定向原告韩某履行保险理赔义务。

关于保险赔付金额问题。1.原告医疗保险金，原告因病治疗共住院治疗77天，支出医疗费214239.82元，其中医保报销

118412.85元，剩余95826.97元原告个人负担部分应予以保险理赔；2.关于门诊医疗费用，通过对原告提供的相应票据逐一比对，扣除原告重复计算的门诊医疗费用，原告支出门诊费用共计108654.44元,其中医保报销41653.93元，剩余67000.51元原告个人负担部分应予以保险理赔；3.关于住院津贴保险金，原告因病治疗共住院治疗77天，按照保险合同约定的300元/日，应为23100元；4.关于膳食费，扣除原告提交的票据中的非膳食收费，原告住院治疗期间产生的膳食费应为1533.96元。综上，被告太平人寿保险有限公司山东分公司应按照保险合同的约定向原告赔付金额共计为187461.44元。

综上所述，原告韩某的诉讼请求，部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条之规定，判决如下：

一、被告太平人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内向原告韩某赔付医疗保险金、住院津贴保险金、膳食费等各项费用共计187461.44元；

二、驳回原告韩某本案的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2114元（已减半收取），由被告太平人寿保险有限公司山东分公司负担1691元，原告韩某负担423元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向山东省日照市中级人民法院在线提交上诉状。

审判员王宁

二〇二二年七月十二日

书记员杨森